続・晴耕雨読

東北在住のへっぽこ医師ばんじょーの日々思っていることをつづったブログです。週2回くらいの更新を目指しています。スパムコメント対策のため、 コメント時に画像認証をお願いしております。お手数ですがご了承ください。

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初見で診察は難しい…救急編

ばんじょーです、こんばんは。

眼科編を書いてから、循環器・呼吸器内科→心臓血管外科→麻酔科と実習を経て現在救急外来科に配属になっています。3科ほどスキップしてしまっているのですが、どうも文章を書くエネルギーが枯渇している状態でして。情熱が欲しい今日この頃です。とりあえずスキップした3科分は後日書くことにしたいと思います…あくまで予定ではありますが。

救急っていうのは、手元にほとんど情報がない状態から、自分(もちろん周囲の医療スタッフとも相談するんだろうけど)で判断して所見をとって、診断するという科である。初見の患者さんに対して早く正確な診察が出来るかとか、早く診断をつけるためにどの検査を行えばいいかといった知識など、総合的な能力が問われると思うんだけど、いざ自分で経験してみると、それがなかなかに難しい。

先日、救急実習の一環として某市中病院に実習に行って、患者さんに所見を取らせてもらったときのこと。
溶連菌感染症で咽頭炎に罹った1歳くらいの幼児の肺音を聴かせてもらったんだけど、呼吸に合わせてずずずず…、ってな感じの濁音が。
(これは肺炎を起こしているんだろうか?)
で、橈骨動脈で脈をとったら15秒で17回だったので、68回/分と、1歳児にしては随分脈が少ない。
(んん?発熱では頻脈になるはずなんだけど、心臓が弱ってるのか?敗血症?)

って思いながら指導医に尋ねたところ、肺のずずず、って音は鼻づまりの音が肺まで響いているのであり肺呼吸音はおそらく清、脈拍はそんなに低いわけがないから取り間違いだろう、といわれました。2個の診察ミスをしてしまったわけです。

ううっ、たしかに触診のときに泣いたりむずがったりしてたから、脈がとりにくかったんだよなぁ~。

さらに、自然気胸で救急外来に来た20歳前後の男性。胸腔ドレナージでエアーを抜いたあと、肺の音を聴かせてもらったんだけど、どうも患側で呼吸音が減弱している気が…。それを指導医に伝えたところ、「ドレナージしていてもう肺が膨らんでるから、呼吸音に左右差はないはずだよ」という答えが。

う~む、ドレナージ直後に聴かせてもらったんだけど、そんなに早く肺が元通りに膨らむとは…。これで診察ミス3つめ。

指導医の先生曰く、「先入観を持って診察すると正確な所見が取れなくなる」とのこと。指導医が言うには、大学病院は他院である程度診断がついた症例が多いので、1から所見を取って診断をつけることが市中病院に比べて少ないらしい。1から診察する技術や知識を勉強しないといけないよ、と教えてくれました。

確かにそうだよな~。ミスしまくりではあったけど、非常に勉強になった実習であった。ということで、まだまだ医師への道は遠いです。
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  1. 2007/06/28(木) 22:47:24|
  2. 医学
  3. | トラックバック:0
  4. | コメント:4

コメント

上の3つのミスは、全てPatientの病態を認識するための手段の上でのミスですので、気にしなくてもいいかと思います。
たとえば、聴診器を子供用にしてみるとか、SpO2モニターをつけて脈をみるとか、胸の写真で確認してみるとか、まぁ、代わりの方法がいろいろとあるので、気にしなくてもいいかなと。
大事なことは、モニター系統の道具はときに自分をだますことがあるので、直接チェックするにこしたことはないということでしょうか?

もっとまずいミスは、救急外来であれば、確実に除外しなければならない疾患を除外しないで帰宅させるということです。。。
いわゆる鑑別です。

他にも、
どの検査をどんな順番でやるのか、
帰していいのか、悪いのか、
専門医を呼ぶのか、呼ばないのか、
考える事は山ほどあって、はっきりいってストレスフルです。
  1. 2007/06/30(土) 22:05:26 |
  2. URL |
  3. 水様 #qjsITxmk
  4. [ 編集]

ありがとうございます

コメントありがとうございます。

気にしなくてもいいと言っていただけると気が楽になります。
除外しなければならない疾患を鑑別せずに帰宅させてしまったときのことを考えると、背筋が凍りますね。

専門医を呼ぶかどうかについても、呼ばなくてもいい疾患で呼んでしまうとかなり気まずそうだし、かといって呼ぶべき疾患で呼ばなかった場合なんか患者さんも自分も窮地に立たされそうだし…。現場で働かれてる先生方はほんとうにストレスフルな生活を送っておられるのだろうなと思います。
  1. 2007/07/05(木) 18:33:25 |
  2. URL |
  3. ばんじょー #-
  4. [ 編集]

学生としては気にするのは当然だと思います。
やっぱり講義で習ったことが現実になっているのをみると、
それはうれしいことだと思いますし。
あんまり肩を張らずにリラックスして診察してくださいね。

基本的には、若いうちはOver triageだと思います。
呼ばなくてもいい疾患で呼んで怒られるのは自分だけですが、
呼ばなければならない疾患を、呼ばないで困ったことになるのは患者さんなので。

本当はAdvanced triageの専門家がいれば
いろいろ学べて、一番いいのだけれど。。。。。
現実的には、田舎でそのような専門家はいないので、
上の先生のいいところを学んでいくしかありません。
  1. 2007/07/05(木) 20:06:00 |
  2. URL |
  3. 水様 #qjsITxmk
  4. [ 編集]

確かに

すみません、脳外でやられて(?)返信が遅れました。コメントありがとうございます。

呼ばないで患者さんが困ったことになるのだけは避けたいですよね。Over triageの姿勢で患者さんを診ていこうと思います。

専門家の先生が身近にいればいいのだけど、首都圏とか大都会でないとなかなかそういう環境はないですよね。僕もとりあえずは大学の先生から学べることを学んでいこうと思います。
  1. 2007/07/16(月) 23:47:22 |
  2. URL |
  3. ばんじょー #-
  4. [ 編集]

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